Formulaire d'inscription pour nouveau membre

Le prix des cotisations annuelles sont de CHF 80.- pour les membres actifs (possédant une Abarth) et de CHF 50.- pour les membres passifs. Cette cotisation nous permet de vous offrir le kit de bienvenue et d'abosrber les coûts de structure.
Vous pouvez trouver les statuts du Club ici pour plus d'informations.

Nous vous remercions de remplir précisément ce formulaire.

Nom :		* Veuillez ne pas mettre de caractères spéciaux dans vos informations svp (',-,~,etc...)
Prénom :
Date de naissance :
Rue :
NPA :
Localité :
Téléphone :
Email :		* Veuillez ne pas vous inscrire avec un compte Email Yahoo!
Possèdes-tu une Abarth?	Oui	Non
Si oui, veuillez remplir les questions suivantes:
Modèle de ton Abarth:	Sélectionner 500 Abarth 500C Abarth 500 Abarth Esseesse 500C Abarth Esseesse 500 Abarth Ferrari Dealers 500C Abarth Cabrio Italia 500 Abarth Opening Edition 500 Abarth "Da 0 à 100" 500 Abarth Assetto Corse 595 Abarth Annversario 595 Abarth 595C Abarth 595 Abarth Pista 595C Abarth Pista 595 Abarth Competizione 595C Abarth Competizione 595 Abarth Turismo 595C Abarth Turismo 595 Abarth Scorpioneoro 595 Abarth Monster Energy Yamaha 695 Abarth Tributo Ferrari 695 Abarth Rivale 695C Abarth Rivale 695 Abarth Edizione Maserati 695 Abarth XSR Yamaha 695 Abarth 70° 695 Biposto Grande Punto Abarth Grande Punto Abarth Esseesse Punto EVO Abarth Punto EVO Abarth Esseesse Punto EVO Abarth Scorpione Punto EVO Abarth SuperSport 124 Abarth Spider
Couleur de ton Abarth:	Sélectionner Noir Blanc Blanc perle Rouge Bordeau Jaune Vert Bleu clair Bleu foncé Campovolo Anthracite Cappuccino Bicolore
Date d'immatriculation :
n° de plaque :
Remarque :
Comment avez-vous connu notre club?	Sélectionner Réseaux sociaux Distributeur Ami déjà membre Bouche à oreille